咳          嗽

案1：杜某，女，44岁，于2017年8月12日初诊。

主诉：反复咳嗽1年余。

现病史：患者于1年前贪凉饮冷、复加彻夜空调受凉，遂发咳喘，某医院对症输液3天后症状日益加重，转诊某中医院，诊为：小青龙汤证，处以小青龙汤药方治疗1周，症状明显好转，但仍咳喘不停，遇冷加重，再中药治疗则无效，现面白而浮，咳声阵阵，痰白而稀，稍遇凉则外感而咳嗽加重，咳甚则气短而喘，伴有形寒畏冷，手足不温，近2个月每咳则遗尿，甚为苦恼，舌淡润，苔薄白，脉浮弱按之无力。

诊断：咳嗽。

辨证：风寒束肺，命门火衰。

治则：温阳益气，解表散寒。

处方：合谷、孔最、大椎、丰隆、肾俞、命门、关元、气海。

操作：肾俞、命门、关元、气海用补法，关元、气海加灸。每日1次，10次为1个疗程。

二诊（2017年8月20日）：治疗6次症状开始好转，现咳嗽已不遗尿，患者信心大增，方用同上。

三诊（2017年8月28日）：偶有咳嗽，畏寒缓解，手足已温，舌淡红，苔薄白，脉沉弱，去合谷、孔最、大椎、丰隆，加脾俞、足三里。

四诊（2017年9月4日）：面色红润，诸症可，停针灸，嘱忌寒凉、适寒温。

随访6个月，至隆冬也未见复发。

案2：杨某，女，81岁，于2016年11月2日初诊。

主诉：咳嗽伴遗溺9个月。

现病史：患者平素尿频而急，冬末春初时患风寒感冒致发热、咳嗽遗溺，经治疗发热好后，遗留咳嗽，咳则遗溺。服缩泉丸及中草药（用药不详）无效，现面色暗，自汗出，咳嗽痰清稀，畏寒肢冷，背恶寒尤甚，夜尿频多，小溲一夜可达6次以上，大便溏。舌淡苔润，脉沉弱而滑。

既往史：既往患腰椎退行性病变、腰椎管狭窄。

诊断：咳嗽。

辨证：肾气不固，寒湿内阻。

治则：补肾益气，温化水湿。

处方：肾俞、命门、至阳、脾俞、丰隆、水分、关元、气海。

针刺操作：均用补法，肾俞、命门、至阳、脾俞、关元、气海加灸。每日1次，留针25分钟。

二诊（2016年11月10日）：经治疗5天后咳痰开始明显缓解，咳则遗溺减轻，畏寒背冷亦得缓解，夜尿频减，现3～4次，大便渐成型。去丰隆、水分，余同上。

三诊（2016年11月18日）：咳嗽好，背冷消失，肢凉好转，夜尿1～2次，大便成型。嘱隔日治疗1次，7次后临床痊愈，停止治疗。

3个月后前来治疗腰椎管狭窄，知其愈后未复。

按语：咳嗽临床常分为外感、内伤两大类，病位在肺，与肝、脾、肾关系密切，咳嗽日久，常常伴有遗尿症状，中医称之为“膀胱咳”，其名首见于《内经》，《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，又曰：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”。

案1患者源于贪凉饮冷，寒邪最易耗伤阳气，加之治疗不当，致使外寒未解，内阳已伤，后虽以小青龙汤获一时之效，但终究未触及根蒂，肾阳虚衰未复。《灵枢·营卫生会》：“卫出于下焦”，肾阳、肾气不足则卫外不固，故仍咳喘不停，遇冷加重，稍遇凉则外感而咳嗽加重，咳甚则气短而喘，伴有肾阳虚诸证。来诊时外有风寒束肺，内有命门火衰，治当外散表寒，内温阳气。方用大椎、合谷振奋阳气，解散表寒，孔最为肺经的郄穴，善治顽固性咳嗽，丰隆为化痰止咳要穴，针加灸肾俞、命门有疗命门火衰，壮阳温肾之功；关元、气海能主生化之本，气血之源，灸足三阴与任脉之会关元，能益命门真火而扶振元阳，又能调补三阴助经气上升，取阳从阴中求之意。三诊去合谷、孔最、大椎、丰隆，加脾俞、足三里，意在表邪痰湿已去，加用健脾顾胃，以土蓄水，为治本中之本也。诸穴合用，组方严谨，内外兼顾，故1年余顽咳，10余次即愈。

案2患者，年高体衰，素体肾气不固，外感后耗气伤津，其肾益虚，肾气不固则自汗出而遗溺，肾气失却气化则水液停聚，水为阴邪，阻遏阳气，背为阳位，故痰稀、背冷，治当补肾益气，温化水湿。方选肾俞、命门温肾阳、补肾气，至阳穴为督脉阳气隆盛之处，该穴有振奋宣发全身阳气并有止咳平喘之功，脾俞、丰隆健脾化痰，水分去痰湿之停聚，关元、气海固本扶元，机理同上。诸穴合用，温肾补气为本，扶阳祛寒为标，寒湿去则去丰隆、水分，以免年高体弱，利水伤正，终以和缓之法收官。

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