项痹证诊疗方案

一、诊断

1.与病变节段相一致的根性症状与体征。

2.压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3.影像学所见与临床表现一致。

4.痛点封闭无显著疗效。

5.除外颈椎以外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等）

二、症候诊断

（一）辨证要点

1.分新久虚实 病之初起，多为风寒湿热之邪乘虚而入，以邪实为主。反复发作，或渐进发展，经络长期为邪气壅阻，营卫不行，聚湿为痰，使络脉淤阻，痰瘀互结。病久入深，气血亏耗，肝肾亏虚，筋骨失养，而痰瘀诸邪未能去，此正虚邪恋之证。或有以正虚为主者，亦有以邪实为主者。

2.辨体质 个人体质在发病中占有明显的作用。素体阳虚者多呈虚胖型，面色痰白，或黄晦，多汗恶风，不能耐劳，小便清长，大便溏薄，舌胖大，舌淡苔白，脉虚。其感邪如为风寒，痰湿易从内生。阴血不足者，体瘦肌削，面色苍黑，或颧红，潮热，盗汗，失眠多梦，大便干结，舌瘦质红，脉细数，感邪易从热化火。

3.识病邪特点 风性轻扬，行而数变，故其为痛者多显游走性，痛无定处。寒性凝滞，痛处固定，拘紧，疼痛剧烈，因寒加重，因热而轻，或日轻夜重，舌苔白，脉紧。湿性粘滞缠绵，酸困重着，病多在下肢，舌苔白腻，脉濡，热性急迫，易灼津液，使筋脉失养而拘挛。痰邪滑腻，可流注关节筋脉，深入筋骨，闭塞经气，其发病，表现为重着麻木，或疼痛，或缠绵难愈，其性为阴邪，因寒而重，因热而缓，故活动后阳气得以暂时宣通，麻木疼痛和稍减，过后复发如故。

4.痰瘀互结 是颈椎病中后期的一种病理现象，常合而为病，闭塞血脉，为痛，为晕，为痿，为瘫，或为痉，病情表现复杂，经久难愈。

（二）分型治疗

1.风寒痹阻

证候特点：肩颈疼痛初期，局部筋肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固定，舌淡红苔白，脉浮紧。

2.痰瘀交阻

证候特点：肩颈痛日久，反复发作，缠绵难愈，或痛则剧烈，或麻木不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痿，舌质淡暗，有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。

3.气血不足

证候特点：发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓，或麻木不仁，遇劳而复发，面色少华，舌淡，脉弱。

4.阳虚痰阻

证候特点：眩晕，恶心，或四肢麻木不仁、无力，或疼痛，体型虚胖，肢凉怕冷，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。

5.肝肾阴虚

证候特点：肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩，或四肢拘紧，行走不稳，伴口干，体削，面色潮红，心烦失眠，口苦咽干，肌肤甲错，大便干结，小便短涩，舌红绛，苔无或少，脉细。

三．治疗方案

（一）辨证论治

1.风寒痹阻

治法：祛风散寒，养血活血。

代表方剂：疏风活血汤

常用药物：祛风散寒常用羌活，独活，防风等，养血活血常用当归，川芎，白芍等。

基本处方：羌活12g，独活10g，防风10g，白芷10g，葛根15g，升麻6g，红花6g，桃仁6g，当归10g，川芎10g，白芍12g，甘草3g。每天一剂，水煎服。

加减法：年老体弱肝肾不足者加熟地15g、何首乌15g、肉苁蓉12g、鹿衔草12g、面色无华，气短，语言低怯者手足厥冷者为阳气不足，加熟附子10g、巴戟天12g、锁阳10g、人参15g等以温阳散寒。

2痰瘀交阻

治法：活血化瘀，祛痰通络。

代表方剂：身痛逐瘀汤加减

常用药物：活血化瘀常用桃仁、红花、当归、五灵脂等，祛痰通络常用地龙、全蝎、蜈蚣等。

基本处方：桃仁9g，红花9g，当归9g，五灵脂6g，地龙6g，川芎6g，香附3g，羌活3g，秦艽3g，牛膝9g，蜈蚣6g，全蝎6g。每天一剂，水煎服。

加减法：本方活血化瘀和化痰通络强，专用于痰瘀交阻型疼痛较剧，体质较强者。若体质较弱但痰瘀之邪教盛，疼痛较甚，仍可使用本方，因其力专而强，可取得良效，但易伤元气，应中病即止，疼痛缓解后减红花、五灵脂、蜈蚣、加党参、鸡血藤以益气养血。体质较弱，面色无华脉微者慎用。

3.气血不足

治法：益气养血，佐以活血通络。

代表方剂：黄芪桂枝五物汤加减。

常用药物：益气养血常用黄芪、当归等。活血通络常用川芎、鸡血藤等。

基本处方：黄芪24g，桂枝10g，当归12g，生姜3g，白芷12g，白芍25g，每天一剂，水煎服。

加减法：偏于气血者加大黄芪用量至60g；偏于阳虚者加熟附子10g，先煎，疼甚者加姜黄6g、威灵仙6g、防风6g以祛风通络；偏于血虚者加首乌10g、川芎10g、鸡血藤15g以养血；肝肾阴虚者加桑寄生15g、杜仲12g、牛膝12g、天冬12g、山萸肉12g以益肝肾强筋骨。

 又有以心悸失眠为主要表现者，可用归脾汤煎服，方药为：酸枣仁15g，党参24g，黄芪30g，白术15g，茯苓18g，炙甘草9g，远志9g，龙眼肉15g，五味子10g，每天一剂，水煎服。

4阳虚痰阻

治法：温阳益气化痰利水。

代表方剂：真武汤加味

常用药物：温阳益气常用熟附子、桂枝、人参等，化痰利水常用生姜、茯苓、白术、白芍等。

基本处方：熟附子15g（先煎），桂枝10g，生姜3g，茯苓15g，白术12g，白芍10g。每天一次，煎服。

加减法：表现为眩晕者加人参15g以益气，天麻12g以祛风化痰。表现为肢体无力瘫软者，督脉阳虚，宜大补元阳，加人参15g、鹿茸3g（与人参一起炖服）、黄芪30g、巴戟天15g以峻补元阳。表现为肩臂疼痛、入夜锥痛难忍者，重用附子30g、干姜6g、巴戟天15g以壮阳祛寒。

5.肝肾阴虚

治法：滋肾养肝，佐以活血通络。

代表方剂：六味地黄丸加味。

常用药物：滋肾养肝常用熟地、山药、山萸肉等，活血通络常用丹皮、当归、丹参、田七等。

基本处方：熟地黄15g，山药15g，山萸肉10g，丹皮6g，茯苓10g，泽泻10g，当归6g，桑枝15g，络石藤12g，田七3g，丹参15g，每天一次，水煎服。

加减法：阴虚阳亢、肝风内动，出现四肢拘紧，行走不稳者，去丹皮、当归、泽泻、田七，加石决明30g（先煎），牡蛎30g（先煎），桑叶12g，钩藤12g，菊花10g，全蝎10g，以平肝止痉。

（二）手法治疗

1.按摩舒筋法 术者站于患者身后，双手掌根按、摩双侧肩部、颈部肌肉至局部发热。自枕骨粗隆两侧顺颈肌而下作揉捏手法，再提捏双肩肌肉8-10次。并点按凤池、肩井、大椎、合谷、后溪和痛点，力度以局部酸胀为宜。局部可以触及条索状或硬结者，表示局部肌肉的痉挛和粘连，可由轻至重，一边揉按，一边弹拨，耐心操作，直至筋结松解，疼痛可大为缓解。此法和适用于所有类型的颈椎病。

2.推拿手法 其操作较前者为重，操作者通过双手将患者颈、肩、背部肌肉作较大幅度之推按，对颈部组织软组织推拿的同时，尚需对患侧上肢做相应的提拉、旋转、抖动等手法，以达到活血化瘀、舒筋活络的目的。适用于颈型、神经根型颈椎病。但对脊神经损害明显者，不能牵拉上肢，以免加重神经根的损伤。

3.旋转复位法 通过对患者头颈部的旋转、推按等方法，以达到调整颈椎椎体间关节、小关节及钩椎关节之咬合状态，和改善椎管内外平衡的手法。

 有下列情况者禁忌使用： EQ \o\ac(○,1)1诊断不明、难以除外椎管内肿瘤等病变者； EQ \o\ac(○,2)2椎管发育性狭窄者； EQ \o\ac(○,3)3以脊髓受压症状为主者； EQ \o\ac(○,4)4椎体及附件有骨性破坏者； EQ \o\ac(○,5)5后纵韧带钙化或者颈椎畸形者； EQ \o\ac(○,6)6咽、喉、颈、枕部有急性炎症者； EQ \o\ac(○,7)7有明显神经官能症表现者。

 手法操作（定点旋转复位法）： EQ \o\ac(○,1)1让患者端坐于方凳或一般之靠背椅上，令其全身肌肉放松。对病者讲明将采用旋转复位的方法，需要患者放松配合，使患者处于自然休息状态。 EQ \o\ac(○,2)2术者立于患者后方，先颈部肌肉进行按摩、推拿，缓解肌肉紧张和疼痛。然后用手指触摸颈椎的棘突和关节突，如有棘突偏斜，棘突有硬结，并且压痛明显，此时可进一步施以旋转复位手法。 EQ \o\ac(○,4)4重复操作舒筋法，放松肌肉，予以颈围固定2-3周。

（三）牵引治疗

1.牵引的作用 利用牵引装置及体重对头颈部的牵引，以期达到下面的作用： EQ \o\ac(○,1)1降低椎间盘的内压，有利于膨出或者突出的髓核回纳，能减轻后纵韧带的褶折，使椎管内腔增大。 EQ \o\ac(○,2)2使已狭窄的椎间孔增大，减少对神经根的刺激和压迫，对脑脊膜返回神经和根管内的血管支亦起到减压作用。 EQ \o\ac(○,3)3恢复颈椎间关节的正常排列关系，对已出现的旋转、扭曲、梯形改变有矫正作用。 EQ \o\ac(○,4)4牵引还能解除肌肉的痉挛，减轻椎动脉的痉挛。 EQ \o\ac(○,5)5对颈部也起到一种制动和保护作用，可减轻和消除颈椎局部的炎症反应。

2.牵引的种类

（1）坐位牵引：通常采用枕颌带牵引。患者端坐，将枕颌带套于下颌部和枕部，将带子的两端分开挂至钩上。

（2）卧位牵引法：病人躺在床上，床头装滑轮装置，用枕颌带牵引，病人的体位较坐位舒服，能较长时间牵引。

（四）针灸疗法

针灸是治疗颈椎病的常用方法之一，能疏通经络，缓急止痛，其止痛作用较快，尤其是对颈部窦椎神经反射性头痛及根性神经痛，具有一定的疗效。用于颈型、根型和椎动脉型较好。可针刺阿是穴和循经取穴、辨证取穴。以针刺和电针相配合，证属实证者用泄法，证属虚者用补法，每天选取一组穴位，或几组穴位交替使用，每日一次，10次-15次为一个疗程。艾灸穴位也是循经取穴，多用于虚寒之证。

（五）颈围制动

椎节失稳是颈椎病发生的常见病因。颈椎病发作期症状较为明显者，此时可佩带颈围，一般连续使用3周到12周不等，直至症状缓解。

(六）雷火灸

三、西医治疗

西医治疗颈椎病的基本原则是： EQ \o\ac(○,1)1去除或减轻对脊髓，神经，血管的压迫； EQ \o\ac(○,2)2消除无菌性炎症、止痛； EQ \o\ac(○,3)3治疗软组织劳损，恢复颈椎稳定性； EQ \o\ac(○,4)4强化椎间关节及肌力，恢复稳定性。 EQ \o\ac(○,5)5强调枕头对颈椎的保护作用、改正不良习惯对预防复发具有重要性。治疗方法大体上分为手术疗法和非手术疗法。

（一）西药治疗

1.消炎止痛作用的药物 用于配合牵引、手法等疗法，治疗神经根型、颈型颈椎病疼痛较甚者。常用药物有：

扶他林 25-30mg,一日3次。

西乐葆 200mg,1日4次

禁忌证：有活动性消化性溃疡、肝肾功能不全者忌用。

2.硫酸软骨素 对早期的骨性关节炎有修复作用。对于颈椎病和全身其他骨关节增生性骨关节炎均有显著疗效，无明显的副作用。

 葡立胶囊 能修复关节软骨的损害并延缓骨性关节炎的病理过程和疾病进展，改善关节活动，缓解疼痛。用法：口服。每次240-480mg(1-2粒)，1日3次。

 维骨力 能阻断骨性关节炎的病理过程，防止疾病进展，改善关节活动，缓解疼痛。1-2粒,1日3次。

3.维生素E 100mg,1日3次。主要通过其抗氧化作用而影响肌肉的代谢过程。因此适用于肌肉出现萎缩之根性与脊髓型颈椎病。

4.神经营养药物

维生素B₁ 10-20mg，每日3次

肌苷 0.4g,每日3次

维生素B₁₂  500μg，肌内注射，每日4次

弥可保 500μg，每日3次

5.糖皮质激素 如甲基强的松、地塞米松、强的松龙等，抗炎作用强。用于颈椎病脊髓和神经受损及炎症明显、疼痛严重者。

甲基强的松 40mg,静脉注射，1日4次。

地塞米松 0.75mg，1日3次。

强的松龙 10mg,1日3次。

甲强龙 具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎症渗出，并能抑组胺及其他毒性药物的形成与释放。抗炎作用较强的松强，对钠潴留作用微弱。用法：口服：开始1日16-24mg,分两次，维持量1日4-8mg。关节腔及肌内注射：1次10-40mg。

使用注意：有消化道溃疡者禁用；在症状缓解后要逐渐减量，不可骤然停药，以免出现反跳现象。

6.脱水剂 25％甘露醇250ml静脉滴注，常与激素合用，起到利水消炎的作用，能较快的缓解症状，对于症状较重的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，尤其在颈椎病术后常短期使用。

（二）理疗

1.磁疗 具有良好的镇痛、消炎、消肿作用，对颈椎病所致的头痛、头晕、失眠、颈肩痛者，作为一种辅助的治疗能加速症状的缓解。可在病椎旁疼痛区做旋磁治疗，磁场强度为300-3000高斯，每天一次，每次20分钟，10次为1疗程。

2.微波疗法 微波具有良好的温热作用，人体组织吸收微波能量后，引起离子和水分子振荡，分子运动互相摩擦产生热能，故微波治疗是一种热效应，主要作用于深层组织，有明显的扩张深部血管改善循环，消炎和止痛作用。可作为颈椎病治疗的一种辅助疗法。每天1次，每次20分钟-30分钟，10次为一疗程。

四、手术治疗

（一）原则

1.颈椎手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应从严掌握；

2.颈椎病手术是以减压和重建稳定性为目的，对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义；

3.在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术治疗的态度；

4.颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。

（二）手术指征

1.神经根型的手术指征

（1）经正规而系统的非手术治疗3-6个月以上无效或非手术治疗虽然有效但反复发作且症状较严重，影响正常工作或生活等。

（2）由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者。

（3）有明显的神经根刺激症状，急性的剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。

（三）手术方法

前路手术 手术目的是接触来自脊髓和脊神经根的前方或（和）侧前方的压迫，以及重建椎间的稳定性。主要术式有：

（1）椎间盘切除减压、椎间植骨融合术；

（2）椎间盘切除减压、椎间植骨、钢板内固定术；

（3）椎体次全切除、相邻间盘切除减压、植骨、钢板内固定术；

（4）椎间盘切除减压、椎间融合固定器植入术。

（5）颈人工椎间盘置换术。