膝痹症诊疗方案

膝痹即骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。本病应属中医 “痹症”范畴。

一、诊断标准

根据美国风湿病学会于1986年提出的膝骨性关节炎诊断标准，膝关节骨性关节炎的诊断标准如下：

（一）临床标准：

 1、  1个月里大多数时间有膝痛；

 2、  关节活动响声；

 3、  晨僵小于等于30分钟；

 4、  年龄大于等于40岁；

 5、  膝关节骨性肿胀伴弹响；

 6、  膝关节骨性肿胀不伴弹响；

 最少存在1、2、3、4或1、2、3、5或1、6即可诊断膝关节骨性关节炎。

（二）临床加X线标准：

 1、  1个月里大多数时间有膝痛；

 2、  X线关节边缘有骨赘形成；

 3、  OA性滑液（透明、粘性、WBC小于2000/ml）；

 4、  不能查滑液，年龄大于等于40岁；

 5、  晨僵小于等于30分钟；

 6、  关节活动时弹响声；

最少存在1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可诊断OA。

（三）必要时可参考膝关节负重位X线片、CT、MR及实验室检查以明确诊断。

二、辨证分型

（一）风湿热痹证

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。

（二）风寒湿痹证

以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。局部肤色不变，舌淡红，苔薄白，脉紧。

（三）瘀血闭阻证

以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长，缠绵难愈，舌质暗，苔白，脉沉涩或濡缓。

（四）肝肾亏虚证

临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌质淡，苔薄，脉弱。

三、治疗方案

１、辨证论治。

（１）风湿热痹证

①治法：清热疏风，除湿止痛。

②方药：大秦艽汤加减。

秦艽15g 当归12g 甘草6g 羌活12g 防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g 黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g

（2）风寒湿痹证

①治法：祛风散寒，除湿止痛。

②方药：防己黄芪汤合防风汤加减。

防风9g 防己10g 黄芪20g羌活10g 独活15g桂枝15g秦艽15g当归15g川芎10g木香10g乳香10g 甘草6g

（3）瘀血闭阻证

①治法：活血化瘀，舒筋止痛。

②方药：身痛逐淤汤加减。

桃仁15g 红花10g 当归15g 五灵脂10g 地龙15g 川芎10g 没药10g 香附15g 羌活15g秦艽15g牛膝10g甘草10g

（4）肝肾亏虚证

①治法：滋补肝肾，强壮筋骨。

②方药：左归丸右归丸加减。

生地12g 熟地10g 川断15g 制附子先煎5g 独活9g 骨碎补12g 桂枝12g 淫羊藿12g 防风9g 威灵仙6g 白芍12g 狗脊10g 知母6g 伸荕草9g 红花6g

２、中成药治疗、针灸疗法、中药熏洗及其他治法

（三）西医治疗：

 1、非药物治疗：

（1）生活方式改变；

（2）运动方式改变；

（3）减轻体重；

（4）步行辅助工具的使用；

（5）恢复工作；

（6）穿矫形鞋；

（7）穿戴支具。

2、药物治疗：

（1）解热镇痛类药的使用：包括乙酰丙胺类、非甾体类消炎镇痛药。可根据需要选择不同的药物及剂型，临床应用需注意其不良反应及毒副作用。

（2）糖皮质激素：口服类固醇对于骨关节炎没有治疗作用，但关节注射效果明显。适应于1个或几个关节持续炎症的患者，有关节疼痛、肿胀和积液或局部炎症迹象。不良反应包括对软骨的损伤和关节急慢性感染。

（3）骨吸收抑制剂：主要包括二磷酸盐（阿仑磷酸钠）、降钙素、维生素D和雌激素。

（4）骨性关节炎的特异性药物：包括硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、透明质酸。

3、关节内注射治疗：常用药物：非激素药物关节内注射包括糖氨多糖类（几丁糖、壳多糖）、细胞因子类（生长抑素、肝细胞生长因子、促进软骨修复的细胞因子）、过氧化物歧化酶、粘弹补充剂（透明质酸）、反射性核素、中药制剂。糖皮质激素关节内注射。关节内注射同时还应注意药物的不良反应及副作用。

4、冲洗疗法：行关节冲洗治疗时必须严格掌握无菌操作，可根据需要进行膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量2500ml，冲洗配方可根据需要，在严格无菌下配制。

5、手术治疗：

（1）膝关节镜手术：目前主要采用关节镜行关节冲洗术或关节清理术，关节镜下膝关节清理术的适应症：至少3个月的正规保守治疗无效；膝关节功能正常；负重屈膝45度前后位X线片显示为轻、中度骨关节炎。

（2）截骨术：包括胫骨近端截骨和股骨远端截骨。适应症：年龄相对较轻，有较高的活动要求，骨关节炎为早期且仅累及单侧胫股关节，髌股关节较少受到影响，膝关节屈曲活动范围最好超过100度，无固定的屈曲挛缩畸形，无关节不稳和半脱位。禁忌症：全膝骨关节炎；严重的髌股关节病；严重的膝关节活动功能障碍（伸膝受限15度到20度及以上，屈膝小于90度）、关节不稳。关节感染。

（3）膝关节融合术：由于全膝关节置换术疗效肯定，因此膝关节融合术不作为膝关节骨性关节炎的常规治疗手段，可用于膝关节持续感染患者及作为全膝置换失败患者的补救手段。（4）膝关节单髁置换术： 单髁人工膝关节置换术的适应症包括：膝关节单间隔的骨关节炎或创伤性关节炎。单胫骨髁或平台的陈旧性骨折；年龄≥60岁；体重＜90.8公斤；关节活动范围＞90°；屈曲挛缩畸形＜10°；膝内/外翻畸形＜15°；活动量较小。

（5）人工全膝关节置换术：人工全膝关节置换术适应症：各种膝关节炎症性关节炎，如RA、OA、血友病性关节炎等；创伤性关节炎；严重髌股关节骨性关节炎；截骨术后进展性骨性关节炎；合并骨软骨坏死性骨性关节炎；稳定的感染性关节炎后遗症。

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