2024年优势病种诊疗方案

项痹证诊疗方案

一、诊断

1.与病变节段相一致的根性症状与体征。

2.压颈试验或臂丛牵拉试验阳性。

3.影像学所见与临床表现一致。

4.痛点封闭无显著疗效。

5.除外颈椎以外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎等）

二、症候诊断

（一）辨证要点

1.分新久虚实 病之初起，多为风寒湿热之邪乘虚而入，以邪实为主。反复发作，或渐进发展，经络长期为邪气壅阻，营卫不行，聚湿为痰，使络脉淤阻，痰瘀互结。病久入深，气血亏耗，肝肾亏虚，筋骨失养，而痰瘀诸邪未能去，此正虚邪恋之证。或有以正虚为主者，亦有以邪实为主者。

2.辨体质 个人体质在发病中占有明显的作用。素体阳虚者多呈虚胖型，面色痰白，或黄晦，多汗恶风，不能耐劳，小便清长，大便溏薄，舌胖大，舌淡苔白，脉虚。其感邪如为风寒，痰湿易从内生。阴血不足者，体瘦肌削，面色苍黑，或颧红，潮热，盗汗，失眠多梦，大便干结，舌瘦质红，脉细数，感邪易从热化火。

3.识病邪特点 风性轻扬，行而数变，故其为痛者多显游走性，痛无定处。寒性凝滞，痛处固定，拘紧，疼痛剧烈，因寒加重，因热而轻，或日轻夜重，舌苔白，脉紧。湿性粘滞缠绵，酸困重着，病多在下肢，舌苔白腻，脉濡，热性急迫，易灼津液，使筋脉失养而拘挛。痰邪滑腻，可流注关节筋脉，深入筋骨，闭塞经气，其发病，表现为重着麻木，或疼痛，或缠绵难愈，其性为阴邪，因寒而重，因热而缓，故活动后阳气得以暂时宣通，麻木疼痛和稍减，过后复发如故。

4.痰瘀互结 是颈椎病中后期的一种病理现象，常合而为病，闭塞血脉，为痛，为晕，为痿，为瘫，或为痉，病情表现复杂，经久难愈。

（二）分型治疗

1.风寒痹阻

证候特点：肩颈疼痛初期，局部筋肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固定，舌淡红苔白，脉浮紧。

2.痰瘀交阻

证候特点：肩颈痛日久，反复发作，缠绵难愈，或痛则剧烈，或麻木不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痿，舌质淡暗，有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。

3.气血不足

证候特点：发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓，或麻木不仁，遇劳而复发，面色少华，舌淡，脉弱。

4.阳虚痰阻

证候特点：眩晕，恶心，或四肢麻木不仁、无力，或疼痛，体型虚胖，肢凉怕冷，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。

5.肝肾阴虚

证候特点：肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩，或四肢拘紧，行走不稳，伴口干，体削，面色潮红，心烦失眠，口苦咽干，肌肤甲错，大便干结，小便短涩，舌红绛，苔无或少，脉细。

三．治疗方案

（一）辨证论治

1.风寒痹阻

治法：祛风散寒，养血活血。

代表方剂：疏风活血汤

常用药物：祛风散寒常用羌活，独活，防风等，养血活血常用当归，川芎，白芍等。

基本处方：羌活12g，独活10g，防风10g，白芷10g，葛根15g，升麻6g，红花6g，桃仁6g，当归10g，川芎10g，白芍12g，甘草3g。每天一剂，水煎服。

加减法：年老体弱肝肾不足者加熟地15g、何首乌15g、肉苁蓉12g、鹿衔草12g、面色无华，气短，语言低怯者手足厥冷者为阳气不足，加熟附子10g、巴戟天12g、锁阳10g、人参15g等以温阳散寒。

2痰瘀交阻

治法：活血化瘀，祛痰通络。

代表方剂：身痛逐瘀汤加减

常用药物：活血化瘀常用桃仁、红花、当归、五灵脂等，祛痰通络常用地龙、全蝎、蜈蚣等。

基本处方：桃仁9g，红花9g，当归9g，五灵脂6g，地龙6g，川芎6g，香附3g，羌活3g，秦艽3g，牛膝9g，蜈蚣6g，全蝎6g。每天一剂，水煎服。

加减法：本方活血化瘀和化痰通络强，专用于痰瘀交阻型疼痛较剧，体质较强者。若体质较弱但痰瘀之邪教盛，疼痛较甚，仍可使用本方，因其力专而强，可取得良效，但易伤元气，应中病即止，疼痛缓解后减红花、五灵脂、蜈蚣、加党参、鸡血藤以益气养血。体质较弱，面色无华脉微者慎用。

3.气血不足

治法：益气养血，佐以活血通络。

代表方剂：黄芪桂枝五物汤加减。

常用药物：益气养血常用黄芪、当归等。活血通络常用川芎、鸡血藤等。

基本处方：黄芪24g，桂枝10g，当归12g，生姜3g，白芷12g，白芍25g，每天一剂，水煎服。

加减法：偏于气血者加大黄芪用量至60g；偏于阳虚者加熟附子10g，先煎，疼甚者加姜黄6g、威灵仙6g、防风6g以祛风通络；偏于血虚者加首乌10g、川芎10g、鸡血藤15g以养血；肝肾阴虚者加桑寄生15g、杜仲12g、牛膝12g、天冬12g、山萸肉12g以益肝肾强筋骨。

 又有以心悸失眠为主要表现者，可用归脾汤煎服，方药为：酸枣仁15g，党参24g，黄芪30g，白术15g，茯苓18g，炙甘草9g，远志9g，龙眼肉15g，五味子10g，每天一剂，水煎服。

4阳虚痰阻

治法：温阳益气化痰利水。

代表方剂：真武汤加味

常用药物：温阳益气常用熟附子、桂枝、人参等，化痰利水常用生姜、茯苓、白术、白芍等。

基本处方：熟附子15g（先煎），桂枝10g，生姜3g，茯苓15g，白术12g，白芍10g。每天一次，煎服。

加减法：表现为眩晕者加人参15g以益气，天麻12g以祛风化痰。表现为肢体无力瘫软者，督脉阳虚，宜大补元阳，加人参15g、鹿茸3g（与人参一起炖服）、黄芪30g、巴戟天15g以峻补元阳。表现为肩臂疼痛、入夜锥痛难忍者，重用附子30g、干姜6g、巴戟天15g以壮阳祛寒。

5.肝肾阴虚

治法：滋肾养肝，佐以活血通络。

代表方剂：六味地黄丸加味。

常用药物：滋肾养肝常用熟地、山药、山萸肉等，活血通络常用丹皮、当归、丹参、田七等。

基本处方：熟地黄15g，山药15g，山萸肉10g，丹皮6g，茯苓10g，泽泻10g，当归6g，桑枝15g，络石藤12g，田七3g，丹参15g，每天一次，水煎服。

加减法：阴虚阳亢、肝风内动，出现四肢拘紧，行走不稳者，去丹皮、当归、泽泻、田七，加石决明30g（先煎），牡蛎30g（先煎），桑叶12g，钩藤12g，菊花10g，全蝎10g，以平肝止痉。

（二）手法治疗

1.按摩舒筋法 术者站于患者身后，双手掌根按、摩双侧肩部、颈部肌肉至局部发热。自枕骨粗隆两侧顺颈肌而下作揉捏手法，再提捏双肩肌肉8-10次。并点按凤池、肩井、大椎、合谷、后溪和痛点，力度以局部酸胀为宜。局部可以触及条索状或硬结者，表示局部肌肉的痉挛和粘连，可由轻至重，一边揉按，一边弹拨，耐心操作，直至筋结松解，疼痛可大为缓解。此法和适用于所有类型的颈椎病。

2.推拿手法 其操作较前者为重，操作者通过双手将患者颈、肩、背部肌肉作较大幅度之推按，对颈部组织软组织推拿的同时，尚需对患侧上肢做相应的提拉、旋转、抖动等手法，以达到活血化瘀、舒筋活络的目的。适用于颈型、神经根型颈椎病。但对脊神经损害明显者，不能牵拉上肢，以免加重神经根的损伤。

3.旋转复位法 通过对患者头颈部的旋转、推按等方法，以达到调整颈椎椎体间关节、小关节及钩椎关节之咬合状态，和改善椎管内外平衡的手法。

 有下列情况者禁忌使用： EQ \o\ac(○,1)1诊断不明、难以除外椎管内肿瘤等病变者； EQ \o\ac(○,2)2椎管发育性狭窄者； EQ \o\ac(○,3)3以脊髓受压症状为主者； EQ \o\ac(○,4)4椎体及附件有骨性破坏者； EQ \o\ac(○,5)5后纵韧带钙化或者颈椎畸形者； EQ \o\ac(○,6)6咽、喉、颈、枕部有急性炎症者； EQ \o\ac(○,7)7有明显神经官能症表现者。

 手法操作（定点旋转复位法）： EQ \o\ac(○,1)1让患者端坐于方凳或一般之靠背椅上，令其全身肌肉放松。对病者讲明将采用旋转复位的方法，需要患者放松配合，使患者处于自然休息状态。 EQ \o\ac(○,2)2术者立于患者后方，先颈部肌肉进行按摩、推拿，缓解肌肉紧张和疼痛。然后用手指触摸颈椎的棘突和关节突，如有棘突偏斜，棘突有硬结，并且压痛明显，此时可进一步施以旋转复位手法。 EQ \o\ac(○,4)4重复操作舒筋法，放松肌肉，予以颈围固定2-3周。

（三）牵引治疗

1.牵引的作用 利用牵引装置及体重对头颈部的牵引，以期达到下面的作用： EQ \o\ac(○,1)1降低椎间盘的内压，有利于膨出或者突出的髓核回纳，能减轻后纵韧带的褶折，使椎管内腔增大。 EQ \o\ac(○,2)2使已狭窄的椎间孔增大，减少对神经根的刺激和压迫，对脑脊膜返回神经和根管内的血管支亦起到减压作用。 EQ \o\ac(○,3)3恢复颈椎间关节的正常排列关系，对已出现的旋转、扭曲、梯形改变有矫正作用。 EQ \o\ac(○,4)4牵引还能解除肌肉的痉挛，减轻椎动脉的痉挛。 EQ \o\ac(○,5)5对颈部也起到一种制动和保护作用，可减轻和消除颈椎局部的炎症反应。

2.牵引的种类

（1）坐位牵引：通常采用枕颌带牵引。患者端坐，将枕颌带套于下颌部和枕部，将带子的两端分开挂至钩上。

（2）卧位牵引法：病人躺在床上，床头装滑轮装置，用枕颌带牵引，病人的体位较坐位舒服，能较长时间牵引。

（四）针灸疗法

针灸是治疗颈椎病的常用方法之一，能疏通经络，缓急止痛，其止痛作用较快，尤其是对颈部窦椎神经反射性头痛及根性神经痛，具有一定的疗效。用于颈型、根型和椎动脉型较好。可针刺阿是穴和循经取穴、辨证取穴。以针刺和电针相配合，证属实证者用泄法，证属虚者用补法，每天选取一组穴位，或几组穴位交替使用，每日一次，10次-15次为一个疗程。艾灸穴位也是循经取穴，多用于虚寒之证。

（五）颈围制动

椎节失稳是颈椎病发生的常见病因。颈椎病发作期症状较为明显者，此时可佩带颈围，一般连续使用3周到12周不等，直至症状缓解。

(六）雷火灸

三、西医治疗

西医治疗颈椎病的基本原则是： EQ \o\ac(○,1)1去除或减轻对脊髓，神经，血管的压迫； EQ \o\ac(○,2)2消除无菌性炎症、止痛； EQ \o\ac(○,3)3治疗软组织劳损，恢复颈椎稳定性； EQ \o\ac(○,4)4强化椎间关节及肌力，恢复稳定性。 EQ \o\ac(○,5)5强调枕头对颈椎的保护作用、改正不良习惯对预防复发具有重要性。治疗方法大体上分为手术疗法和非手术疗法。

（一）西药治疗

1.消炎止痛作用的药物 用于配合牵引、手法等疗法，治疗神经根型、颈型颈椎病疼痛较甚者。常用药物有：

扶他林 25-30mg,一日3次。

西乐葆 200mg,1日4次

禁忌证：有活动性消化性溃疡、肝肾功能不全者忌用。

2.硫酸软骨素 对早期的骨性关节炎有修复作用。对于颈椎病和全身其他骨关节增生性骨关节炎均有显著疗效，无明显的副作用。

 葡立胶囊 能修复关节软骨的损害并延缓骨性关节炎的病理过程和疾病进展，改善关节活动，缓解疼痛。用法：口服。每次240-480mg(1-2粒)，1日3次。

 维骨力 能阻断骨性关节炎的病理过程，防止疾病进展，改善关节活动，缓解疼痛。1-2粒,1日3次。

3.维生素E 100mg,1日3次。主要通过其抗氧化作用而影响肌肉的代谢过程。因此适用于肌肉出现萎缩之根性与脊髓型颈椎病。

4.神经营养药物

维生素B₁ 10-20mg，每日3次

肌苷 0.4g,每日3次

维生素B₁₂  500μg，肌内注射，每日4次

弥可保 500μg，每日3次

5.糖皮质激素 如甲基强的松、地塞米松、强的松龙等，抗炎作用强。用于颈椎病脊髓和神经受损及炎症明显、疼痛严重者。

甲基强的松 40mg,静脉注射，1日4次。

地塞米松 0.75mg，1日3次。

强的松龙 10mg,1日3次。

甲强龙 具有抗炎及抗过敏作用，能抑制结缔组织的增生，降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎症渗出，并能抑组胺及其他毒性药物的形成与释放。抗炎作用较强的松强，对钠潴留作用微弱。用法：口服：开始1日16-24mg,分两次，维持量1日4-8mg。关节腔及肌内注射：1次10-40mg。

使用注意：有消化道溃疡者禁用；在症状缓解后要逐渐减量，不可骤然停药，以免出现反跳现象。

6.脱水剂 25％甘露醇250ml静脉滴注，常与激素合用，起到利水消炎的作用，能较快的缓解症状，对于症状较重的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，尤其在颈椎病术后常短期使用。

（二）理疗

1.磁疗 具有良好的镇痛、消炎、消肿作用，对颈椎病所致的头痛、头晕、失眠、颈肩痛者，作为一种辅助的治疗能加速症状的缓解。可在病椎旁疼痛区做旋磁治疗，磁场强度为300-3000高斯，每天一次，每次20分钟，10次为1疗程。

2.微波疗法 微波具有良好的温热作用，人体组织吸收微波能量后，引起离子和水分子振荡，分子运动互相摩擦产生热能，故微波治疗是一种热效应，主要作用于深层组织，有明显的扩张深部血管改善循环，消炎和止痛作用。可作为颈椎病治疗的一种辅助疗法。每天1次，每次20分钟-30分钟，10次为一疗程。

四、手术治疗

（一）原则

1.颈椎手术比较复杂，有一定风险，因此手术指征应从严掌握；

2.颈椎病手术是以减压和重建稳定性为目的，对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义；

3.在选择手术治疗时应考虑患者的职业、年龄、患者机体状况对手术的耐受性，以及患者对手术治疗的态度；

4.颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂，应根据不同的病情选择适当的手术方式。

（二）手术指征

1.神经根型的手术指征

（1）经正规而系统的非手术治疗3-6个月以上无效或非手术治疗虽然有效但反复发作且症状较严重，影响正常工作或生活等。

（2）由于神经根病损导致所支配的肌肉进行性萎缩者。

（3）有明显的神经根刺激症状，急性的剧烈疼痛、严重影响睡眠与正常生活者。

（三）手术方法

前路手术 手术目的是接触来自脊髓和脊神经根的前方或（和）侧前方的压迫，以及重建椎间的稳定性。主要术式有：

（1）椎间盘切除减压、椎间植骨融合术；

（2）椎间盘切除减压、椎间植骨、钢板内固定术；

（3）椎体次全切除、相邻间盘切除减压、植骨、钢板内固定术；

（4）椎间盘切除减压、椎间融合固定器植入术。

（5）颈人工椎间盘置换术。

膝痹症诊疗方案

    膝痹即骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。本病应属中医 “痹症”范畴。

一、诊断标准

    根据美国风湿病学会于1986年提出的膝骨性关节炎诊断标准，膝关节骨性关节炎的诊断标准如下：

（一）临床标准：

 1、  1个月里大多数时间有膝痛；

 2、  关节活动响声；

 3、  晨僵小于等于30分钟；

 4、  年龄大于等于40岁；

 5、  膝关节骨性肿胀伴弹响；

 6、  膝关节骨性肿胀不伴弹响；

 最少存在1、2、3、4或1、2、3、5或1、6即可诊断膝关节骨性关节炎。
（二）临床加X线标准：

 1、  1个月里大多数时间有膝痛；

 2、  X线关节边缘有骨赘形成；

 3、  OA性滑液（透明、粘性、WBC小于2000/ml）；

 4、  不能查滑液，年龄大于等于40岁；

 5、  晨僵小于等于30分钟；

 6、  关节活动时弹响声；

最少存在1、2或1、3、5、6或1、4、5、6即可诊断OA。

（三）必要时可参考膝关节负重位X线片、CT、MR及实验室检查以明确诊断。

二、辨证分型

（一）风湿热痹证

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。

（二）风寒湿痹证

以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。局部肤色不变，舌淡红，苔薄白，脉紧。

（三）瘀血闭阻证

以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长，缠绵难愈，舌质暗，苔白，脉沉涩或濡缓。
（四）肝肾亏虚证

临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌质淡，苔薄，脉弱。

三、治疗方案

１、辨证论治。

（１）风湿热痹证

①治法：清热疏风，除湿止痛。

②方药：大秦艽汤加减。

秦艽15g 当归12g 甘草6g 羌活12g 防风9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 独活9g 黄芩12g 生地12g 白术12g 细辛3g

（2）风寒湿痹证

①治法：祛风散寒，除湿止痛。

②方药：防己黄芪汤合防风汤加减。

防风9g 防己10g 黄芪20g羌活10g 独活15g桂枝15g秦艽15g当归15g川芎10g木香10g乳香10g 甘草6g

（3）瘀血闭阻证

①治法：活血化瘀，舒筋止痛。

②方药：身痛逐淤汤加减。

桃仁15g 红花10g 当归15g 五灵脂10g 地龙15g 川芎10g 没药10g 香附15g 羌活15g秦艽15g牛膝10g甘草10g

（4）肝肾亏虚证

①治法：滋补肝肾，强壮筋骨。

②方药：左归丸右归丸加减。

生地12g 熟地10g 川断15g 制附子先煎5g 独活9g 骨碎补12g 桂枝12g 淫羊藿12g 防风9g 威灵仙6g 白芍12g 狗脊10g 知母6g 伸荕草9g 红花6g

２、中成药治疗、针灸疗法、中药熏洗及其他治法

（三）西医治疗：

 1、非药物治疗：

（1）生活方式改变；

（2）运动方式改变；

（3）减轻体重；

（4）步行辅助工具的使用；

（5）恢复工作；

（6）穿矫形鞋；

（7）穿戴支具。

2、药物治疗：

（1）解热镇痛类药的使用：包括乙酰丙胺类、非甾体类消炎镇痛药。可根据需要选择不同的药物及剂型，临床应用需注意其不良反应及毒副作用。

（2）糖皮质激素：口服类固醇对于骨关节炎没有治疗作用，但关节注射效果明显。适应于1个或几个关节持续炎症的患者，有关节疼痛、肿胀和积液或局部炎症迹象。不良反应包括对软骨的损伤和关节急慢性感染。

（3）骨吸收抑制剂：主要包括二磷酸盐（阿仑磷酸钠）、降钙素、维生素D和雌激素。

（4）骨性关节炎的特异性药物：包括硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、透明质酸。

3、关节内注射治疗：常用药物：非激素药物关节内注射包括糖氨多糖类（几丁糖、壳多糖）、细胞因子类（生长抑素、肝细胞生长因子、促进软骨修复的细胞因子）、过氧化物歧化酶、粘弹补充剂（透明质酸）、反射性核素、中药制剂。糖皮质激素关节内注射。关节内注射同时还应注意药物的不良反应及副作用。

4、冲洗疗法：行关节冲洗治疗时必须严格掌握无菌操作，可根据需要进行膝关节髌骨内上、外下或外上、内下穿刺，总量2500ml，冲洗配方可根据需要，在严格无菌下配制。

5、手术治疗：

（1）膝关节镜手术：目前主要采用关节镜行关节冲洗术或关节清理术，关节镜下膝关节清理术的适应症：至少3个月的正规保守治疗无效；膝关节功能正常；负重屈膝45度前后位X线片显示为轻、中度骨关节炎。

（2）截骨术：包括胫骨近端截骨和股骨远端截骨。适应症：年龄相对较轻，有较高的活动要求，骨关节炎为早期且仅累及单侧胫股关节，髌股关节较少受到影响，膝关节屈曲活动范围最好超过100度，无固定的屈曲挛缩畸形，无关节不稳和半脱位。禁忌症：全膝骨关节炎；严重的髌股关节病；严重的膝关节活动功能障碍（伸膝受限15度到20度及以上，屈膝小于90度）、关节不稳。关节感染。

（3）膝关节融合术：由于全膝关节置换术疗效肯定，因此膝关节融合术不作为膝关节骨性关节炎的常规治疗手段，可用于膝关节持续感染患者及作为全膝置换失败患者的补救手段。（4）膝关节单髁置换术： 单髁人工膝关节置换术的适应症包括：膝关节单间隔的骨关节炎或创伤性关节炎。单胫骨髁或平台的陈旧性骨折；年龄≥60岁；体重＜90.8公斤；关节活动范围＞90°；屈曲挛缩畸形＜10°；膝内/外翻畸形＜15°；活动量较小。

（5）人工全膝关节置换术：人工全膝关节置换术适应症：各种膝关节炎症性关节炎，如RA、OA、血友病性关节炎等；创伤性关节炎；严重髌股关节骨性关节炎；截骨术后进展性骨性关节炎；合并骨软骨坏死性骨性关节炎；稳定的感染性关节炎后遗症。

桡骨远端骨折诊疗方案

桡骨远端骨折是指桡骨远端关节面以上2-3cm以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一，约占急诊骨折病人的1/6 。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。主要发生在60-75岁的中老年人。女性患者明显比男性患者增多，其原因与高龄及肝肾亏虚相关。

一、诊断

（一）诊断标准：

本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》进行诊断。

    1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使之发生骨折。常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。

2、症状和体征：①腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；②移位严重者，出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限；③桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。

3、辅助检查：X线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。

（二）骨折分型与分期

中医分型

（1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形，折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。

（2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨突。

（3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突，畸形与伸直型相反。

（4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形呈半脱位，腕横径增宽。

中医分期

根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。

早期：伤后1～2周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。

中期：伤后3～4周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。

晚期：伤后4周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。

二、中医治疗方案

（一）传统手法整复、夹板外固定治疗

手法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离，充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。

小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握,以解剖复位、骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位,应采用腕关节伸直位固定,有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维持牵引，用4块夹板超腕关节固定。采用局麻或臂丛麻醉。

1、伸直型桡骨远端骨折

（1）整复方法：

①牵抖复位法：适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位。

②提按复位法：适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位。

（2）固定方法：用四块夹板超腕关节固定。伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫，然后用四块夹板固定，上端达前臂中、上1/3处，背侧板下达掌指关节处，宽度侧根据患肢形状塑形：在前臂处为1/3周径宽，在腕部则为自桡骨茎突至尺骨茎突，约为腕周径的1/2，在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨，掌侧板下达远侧腕横纹，为前臂及腕部周径的1/3。

2、屈曲型桡骨远端骨折

屈曲型骨折牵引方法相似，复位方向相反。固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫，桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制桡偏和掌屈。

注意事项：

1、整复前,术者与助手均要手摸伤处,阅读正侧位Ｘ线片,全面了解骨折移位、成角、粉碎骨块的位置、断端嵌插短缩及下尺桡关节有无分离等情况,做到手摸心会,法从手出,制定整复计划,做到手法整复时动作协调一致。麻醉效果要好,有利于骨折整复和减轻病人痛苦,特别是前臂肌肉发达者更要如此。

2、牵引的力量要柔和持久,用力由小到大,嵌插重叠纠正后再施以其他手法,否则易造成掌侧嵌插、复位不成功、骨片进一步碎裂致骨折端不稳定,在折顶时牵引力量要适当减小。

3、整复粉碎骨折时牵引力量要柔和,利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位。再使用扣挤手法使骨折片间进一步复位,接触紧密。复位后轻轻摇摆腕关节,可以使粉碎的关节面光滑平整。顺骨舒筋手法是必不可少的,利于骨折端稳定和功能康复,体现筋骨并重的原则。

（二）手法整复、外固定架外固定治疗

1、适应证：桡骨远端粉碎型骨折，关节面压缩塌陷、复位后稳定性差者。

2、操作方法：采用臂丛麻醉，首先采用提按复位法行初步复位，复位后一助手维持复位后的伤肢，然后行外固定架外固定术，术毕，组装外固定架，再次行伤肢的手法整复，C型臂X光机透视，见复位满意后锁紧外固定架外固定。

（三）手术治疗

1、适应证：桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者；手法整复失败或复位后稳定性极差者；陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者；桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗。

2、操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路。掌侧或背侧钢板固定，或可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取1-2根直径为2-2.5mm克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第2指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡骨长轴成约400角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经C型臂X线机正侧位透视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。采用有限切开、有限内固定方法治疗。

（三）药物治疗

1、外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、消肿止痛制剂，如金黄散、桅黄止痛散，三七散、活血接骨膏等；中、晚期宜用温经通络、化瘀止痛、续筋接骨之剂，如百草伤膏等。也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如用舒筋止痛洗剂等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。

2、内服：根据骨折三期辨证施治。

（1）骨折初期：活血化瘀、消肿止痛治疗。

可选用活血消肿汤加减：片姜黄8g、桑枝10g、桃仁10g、红花5g、归尾10g、赤芍12g、泽兰10g、川芎8g、元胡10g、骨碎补10g、川续断10g、地必虫8g。

桃红四物汤加减：桃仁10g、红花10g、当归10g、川芎10g、白芍10g、车前草20g、大黄6g（后下）、甘草 6g。

红桃消肿合剂加减：当归12g、川芎9g、生地12g、香附9g、牛膝9g、甘草6g、元胡12g、桃仁9g、木瓜6g、枳壳9g、连翘9g、二花12g、桂枝6g、乳香9g、没药9g、川断12g、红花12g。

筋骨痛宁胶囊：由大黄、土鳖虫、乳香、没药、当归、红花、川芎、连翘、栀子、冰片等组成。用于骨折前期疼痛、肿胀，每次4-6粒，一日三次口服

（2）骨折中期：和营、活血、舒筋、续骨治疗。

归芎养骨合剂加减：当归12g、川芎9g、生地12g、香附6g、川断12g、花粉9g、牛膝9g、甘草5g、毛姜5g、枳壳9g、木瓜6g、透骨草6g、桂枝6g、土元9g、地龙9g。

接骨万应片：由骨碎补、土鳖虫、桃仁、红花、乳香、没药、丹参、三七、血竭、地龙等十四味中药组成。每次5粒，一日三次口服。

和营止痛汤等加减。

（3）骨折后期：调气血、强壮筋骨、补益肝肾治疗。

可选用壮骨汤剂加减：当归12g、川芎9g、白芍9g、生地12g、党参12g、白术9g、川断12g、牛膝9g、甘草5g、木瓜6g、龙骨12g、牡蛎12g、茯苓20g。

熟地强筋合剂加减：熟地12g、山药30g、牛膝12g、川断12g、泽泻9g、黄芪12g、甘草6g、芋肉9g、丹皮9g、五加皮9g、木瓜9g、地龙9g、茯苓20g。

八珍汤、补肾壮筋汤等加减。

（四）康复治疗

1、功能锻炼：

（1）骨折早期治疗

方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，老人应该开始做肱二头肌、肱三头肌等张收缩练习，防止肌腱粘连和肌萎缩。患肢未固定关节的活动，包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习。2―3天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐渐增加运动幅度及用力程度。如果没有石膏固定，可做肘关节屈伸活动，角度由小到大，加大活动范围。

（2）骨折中期治疗

方法：①继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。②前臂旋转功能练习，内旋40度，外旋30度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。

（3）骨折后期治疗

以关节松动术为主，每日1～2次。

①桡腕关节松动 

（a）牵拉与挤压，患者坐位，肢体放松，屈肘前臂旋前置于桌面，术 者面对患者，一手固定其前臂远端，另一手握住腕关节的近排腕骨处，作纵向牵拉，挤压桡腕关节。

（b）前后位滑动，患者前臂中立位，术者一手固定前臂远端，另手握住近排腕骨部位，轻牵引，分别向掌背侧滑动近排腕骨。

（c）桡尺侧方向滑动，患者前臂旋前位，术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处，轻牵引下，分别向桡尺侧滑动桡腕关节。

（d）旋前，旋后位滑动，术者一手固定前臂远端，另一手握近排腕骨处，分别将腕关节做旋前、旋后运动。

②桡尺关节松动 

（a）患者前臂旋后位，术者双手握住患者尺骨远端，拇指在掌侧，其余4指在背侧，术者尺侧手固定，桡侧拇指将桡骨折端向背侧推动。

（b）患者前臂旋前位，术者拇指在背侧，其余4指在掌侧，桡侧手固定，尺侧拇指将尺骨向掌侧推动。

③腕间关节松动 

前后位滑动，患者前臂中立位，一手握近端，一手握远端，往返推动。做上述运动后，嘱患者向各方向活动腕关节，每日2次，每次30～60分钟。

（4）作业疗法 

有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如持笔写字、定钉操作，计算机键盘操作，握拳运动。

桡骨远端发生骨折后，尤其是粉碎型骨折后，很可能引起日后的功能障碍，若未及时康复治疗还会有肩、肘、指和掌指关节，及前臂的活动障碍。因此要及时指导病人进行正确的功能锻炼，骨折复位固定后，即应鼓励患者积极进行指间关节、指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动。当骨折基本愈合，即进入恢复期康复训练。可以开始进行腕关节屈、伸主动练习，腕关节屈曲抗阻练习。而后，每隔3―4天即增加前臂和腕关节的练习强度和难度。在关节活动范围训练中，忌用暴力强扳，以免引起新的损伤。在恢复期，患者还应增加一些手部应用性活动训练，如搭积木、编织等。

2、其他疗法

可辅以局部红外线、中波离子导入、通烙宝（外伤散）、消瘀通络熏条、及骨折治疗仪理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。

（五）并发症的防治

1．压迫性溃疡　多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折早期肿胀未达到顶峰，骨突处压迫不明显，肿胀加剧时骨突处压迫明显，要求衬垫质地柔软、吸水、散热，厚度适中，过厚影响固定，过薄压迫骨突部，尤其对皮肤已有挫伤、青紫、血供不好时，更应注意。

2．腕管综合征  主要是由于骨折复位不良、正中神经受压引起;皮肤压迫性溃疡,主要是骨折端手法复位后,折端出血进一步增加,加剧了局部软组织的肿胀,且在此过程中,由于受夹板内容量限制,未给予及时松解,而局部皮肤及骨突处出现压疮,一般经过及时更换敷料,预防性抗生素使用,不会出现严重后遗症。

3．腕关节僵硬　患者惧怕疼痛,骨折固定后很少锻炼手指,腕关节及整个患肢肩关节及肘关节。为防止关节僵硬,早期可配合清除水肿、活血化瘀的中西药物使用加以预防。后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复。

4．骨质疏松　骨折后不仅局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运行,消散局部瘀血,消肿定痛,促进骨折愈合和骨骼坚硬。

5、创伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨短缩3.0mm以上，桡骨远端关节面不平整有1.0mm以上台阶，后期常常出现腕关节创伤性关节炎。

6、 Sudeck骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。

（六）护理

1、骨折早期护理

（1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。

（2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。

（3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环。

（4）做好手术护理：采用手术者充分做好术前准备与术后护理，对老年骨折患者甚为重要，因多数老年患者并存内科疾病，主要为心血管疾病、脑神经疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病、泌尿系疾病、消化道疾病等。因此要详细了解病情，听其主诉时应向家属询问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。术后注意观察切口的渗出、感染情况，渗出多时应及时更换敷料。指导患者及时恢复功能锻炼。具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术内固定稳定性而区别制定。术后预防肺炎、心脑血管意外及切口感染等常见并发症，并精心护理。

2、骨折中期护理

（1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。

（2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应及时调整布带的松紧度，上下移动范围以1厘米为宜。

（3）定期门诊复查， 根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。

（4）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。 

（5）加强营养，防治内科并发症。

3、骨折后期护理

（1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。

（2）坚持功能锻炼，预防肩--手并发症。

（3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。

（4）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。

（5）定期门诊复查， 根据X线片显示骨折愈合情况，选择时机去除内固定。

（七）饮食疗法

1、骨折早期

由于骨折部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期需注意活血化瘀，行气消散。患者骨折部位疼痛，食欲及胃肠功能均有所降低，因此饮食应以清淡开胃、易消化、易吸收的食物为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，制作以清蒸炖熬为主，避免煎炸炒烩的酸辣、燥热、油腻之食品。尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。食疗方：三七10克，当归10克，肉鸽1只，共炖熟烂，汤肉并进，每日1次，连续7～10天。

2、骨折中期 

此时患者从生理上及精神上对骨折后的境况有所适应，骨折所引起的疼痛也已缓解，瘀血肿胀大部分消失，食欲及胃肠功能均有所恢复。饮食上应由清淡转为适当的高营养，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、鱼类、蛋类以及动物肝脏之类，以补给更多的维生素A、D，钙及蛋白质。适当多吃一些青椒、西红柿、苋菜、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。食疗方：当归10克，骨碎补15克，续断10克，新鲜猪排或牛排骨250克，炖煮1小时以上，汤肉共进，连用两周。

3、骨折后期

受伤6周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子10克，骨碎补15克，续断10克，苡米50克。将骨碎补与续断先煎去渣，再入余2味煮粥进食。每日1次，7天为1疗程。每1疗程间隔3-5天，可用3-4个疗程。

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