类风湿关节炎治验

类风湿性关节炎属中医痹病——尫痹范畴，其病势缠绵，难以治愈，下面介绍刘老师治疗一例类风湿关节炎的诊治过程，以此病例为例分析刘老师辨治痹病的一些特点，虽是个案，但反应出刘老师治疗风湿病的一些共性。本病例发病已久，且经治疗久治不愈，正气暗耗，成为正虚邪实，虚实夹杂之候，病机复杂，刘老师本着标本缓急的原则，主要分3个阶段进行辨治，现整理如下： 

患者王某某，女 ，53岁，主诉：多关节疼痛7年。

患者诉于7年前出现双手近端及掌指关节疼痛不适，未在意，后逐渐加重，并出现腕、腰部及双膝关节疼痛，手指关节僵硬疼痛难忍，手指伸直困难，以右手为重，握力减低，关节处有结节，余关节尚能活动自如。在当地医院予以口服激素及抗风湿治疗，疼痛虽然减轻，但其形体逐渐由消瘦转胖，复因骤停激素后腕关节肿痛加重，遂于2001年在积水潭医院行手术治疗，术后腕关节疼痛减轻，但其他关节疼痛如故。曾在某医院诊断为“类风湿性关节炎”，口服免疫抑制剂及消炎镇痛药物治疗，自觉效果不著。之后又多方求治，口服抗风湿药物治疗，均无明显效果，且症状逐渐加重。于2004年7月20日慕名求治于刘老师。 

第一阶段（共6诊）：

于2004年7月20日初诊：现证见双手近端指间关节肿胀、晨僵，整日无所缓解，肩膝关节疼痛，呈持续性剧烈疼痛，遇天气寒冷及阴雨天加重，腰痛，膝关节肿胀，下肢浮肿，恶风寒，怕冷，口干，咽干欲饮冷水，得饮后缓解，自汗，纳尚可，夜间因关节疼痛辗转难眠，大便日1行，不成形，小便黄，量少。已严重影响其正常的生活质量及劳动能力。

既往史：腰椎间盘膨出病史11年，颈椎病史10余年，高血压病史10余年，1994年因子宫肌瘤行子宫次全切术，术中曾输血。于2001年因腕关节肿痛加重，在积水潭医院行手术治疗。个人史：患者年轻时下乡至内蒙古，久居内蒙古18年。

辅助检查：心电图示：T波低平。在多家医院查类风湿四项均（－）。

望其体形肥胖，面色萎黄，精神不振。舌象：舌体胖边有齿痕，舌质暗红苔薄黄。脉象：脉沉细弦。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：痹症 ，辨证为气血两虚，风寒湿痹，营卫失和所致。 治则：益气养血，去风寒湿，调和营卫。 处方：黄芪20，桂枝10，当归10，赤白芍各10，白术12，制附子先煎6，山甲珠10，炙乳没各6，杜仲15，鹿含草12，生石膏先煎20，知母10，炙甘草6，怀牛膝12，水煎服，14剂。

第一阶段经历6诊， 这一阶段的治疗针对患者，营卫不和，气血不足，外邪入侵之后，正气不足，无力驱邪外出，以致正虚邪恋，关节不荣而痛的病机治疗以益气养血，调和营卫为主，佐以祛风寒湿。方用黄芪桂枝五物汤、桂枝汤与术附汤意化裁， 

第二阶段（共8诊）：

第二结段的治疗经历4诊，始于2004年12月21日（第七诊）：面色渐荣，精神转佳，双肩胛及上肢酸楚痹痛，食指尖僵硬麻木疼痛，但已能伸开伸直，腰部及下肢关节疼痛，舌体胖质暗，苔薄白，脉沉细。治宗前法，佐入疏风祛湿之品。处方：生黄芪20，桑枝18，丹参15，赤白芍各12，片姜黄10，地龙12，海桐皮10，山甲珠10，红花10，桃仁10，灵仙12，防风10，防己15，鹿含草15，乌蛇10，川乌先煎6，鸡血藤15，川牛膝12，14剂。

至第二阶段患者面色渐荣，气血渐充，诸关节疼痛较前减轻，这一阶段的治疗转而加大祛风胜湿之力，以祛邪外出。方用黄芪桂枝五物汤、桃红饮化裁，方虽仍用黄芪桂枝五物汤，但加重了祛风散寒药物的应用。因患者起居或饮食不慎而出现外感、胃脘不适等症，刘老师本着急则治其标的原则，予以和解清余热，调脾胃对症治疗，待新病愈后，即转为治痹证之旧疾。 

第三段（共2诊）：

第三段共2诊，始于4月23日诊：药后诸症平稳，已能进行力所能及的日常家务劳动，现症：双手已能伸开伸直，余关节疼痛亦逐渐好转，眠不实，食纳尚可，大便日2次，小便正常，舌体胖质暗红，苔薄白，脉沉细而涩。益气养血，疏风通络佐以补肾壮督之品。处方：五爪龙15，生黄芪18，太子参12，黄精12，炒柏子仁15，丹参12，桑枝20，赤白芍各10，山甲珠10，寄生15，炒杜仲12，枸杞10，制首乌12，坤草12，鹿含草15，豨莶草18，忍冬藤15，怀牛膝12，炒山药12，醋香附12，水煎服，21剂。

至此患者恢复正常的生活自理和工作能力，其气血日充，风寒湿外邪之力渐减，在治法的基础上转而加大了培补先天之力。通过调补肝肾，可固肌表，养筋脉，充骨髓，正盛邪退，使患者得到最大程度的康复。经一年余的中药调治，患者病情稳定，至2005年5月24日患者诸关节疼痛普遍减轻，手指关节微痛，但已无晨僵，腰膝关节活动后疼痛感较前明显好转，踝关节疼痛消失，偶发自汗，食欲佳，眠可，二便正常，舌胖质暗红苔薄白，脉细。即见效机，宗前法，原方进退。上方去黄精，柏子仁，坤草，炒山药，加秦艽10，灵仙12，炒白术12，乌蛇8，地龙12，水煎服，14剂 

证候及立法分析：

本例患者发病时，年近5旬，女子七七，任脉虚， 肾气日渐衰退。肾精不充，阴精不足，致肝肾阴虚，风寒湿邪乘虚而入，留滞经络关节，不通而痛。患者发病数载，病久耗伤气血，气血不足，筋骨失养，不荣而痛。气血不足，腠理疏松，而见恶风寒，自汗等营卫不和之征。气血不足，腠理疏松，而见恶风寒，自汗等营卫不和之征。风寒湿痹郁久易化热，又因其久服祛风散寒止痛药物， 此类药物易化燥伤阴耗气。其虽见关节肿胀、疼痛标实之症，更有乏力、自汗，咽干、咽痛等气阴不足之候。外湿久羁，必困脾阳，脾虚失运，水湿内停，而见膝关节肿胀，下肢浮肿，大便不成形，小便黄，量少，舌体胖边有齿痕，舌质暗红苔薄黄，脉沉细弦。通过上述四诊合参中医诊断本病例为：痹病——尫痹，证属气血两虚，风寒湿痹，营卫失和。

本案痹病日久，气血及肝肾俱虚，卫阳不固为其本，风寒湿邪瘀阻筋脉为标，正如《类证治裁·痹症》中指出：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”刘老师根据其病机立法为益气养血，调和营卫为主，补肝肾，祛风寒湿。如《医宗必读·痹》中所说：“治外者，散邪为急，治藏者养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”刘老师遵古而又不拘泥于古。

用药特点分析：

纵观刘老师对于本病例的整个辨治过程，扶正与祛邪兼施，对于久痹患者，非常注重补气养血、益肝肾及顾护脾胃，，刘老师具体用药有以下几个方面的特点： 

1、患者年近花甲，气血两衰，肝肾不足，故痛虽剧，未多用散寒止痛之品，因本案属于筋脉失养，不荣则痛的病机，经益气养血，使筋骨荣而痛止。因风药多辛燥，易伤筋燥血，刘老师运用风药常选用风药之润剂，如：忍冬藤、海桐皮、丝瓜络、防风、秦艽、片姜黄、桑枝、海桐皮、防风、忍冬藤、络石藤、片姜黄等。除选用疏风胜湿，散寒通痹之药外，还加用了黄芪、当归、五爪龙、丹参、赤白芍、鸡血藤、桃仁、红花等益气养血、活血柔筋之品，是遵 “治风先治血，血行风自灭。”之旨而运用的，即疏风必养血活血。

2、湿虽盛，未多用除湿之品，经健脾胜湿，使脾气复而湿化，湿邪不仅在痹症的发生发展与转归中起重要作 用，而且也是痹症迁延不愈的原因之一，用健脾祛湿的思路，湿无内生之源，则顽痹可除。随证选用了苡米、生炒白术、炒山药、泽泻、茯苓等健脾除湿的药物。

3、风寒湿痹郁久易化热，随证喜用石膏、知母、忍冬藤、丝瓜络等清热通络药，以清热祛邪，以通达经络。

4、患寒痹久之，用药非大热之品，则寒不能胜其寒，故临证选用辛温大 热的川乌、草乌、附片等，但不主张大量及过用大热剧毒之品，即使暂用，也从小剂量开始，逐渐加量，中病即止，因此类药物量大、久服易于中毒。

5、因本病例患病已久，随方选用乌蛇、山甲珠，全虫、露蜂房、蜈蚣等虫蚁类药以收搜剔入络，通络止痛之功。正如叶天士 “初病气结在经，久病血伤入络” 的著名论点。 

6、随证佐以补益肝肾之药物，如怀牛膝、桑寄生、杜仲、枸杞、怀牛膝、女贞子、仙灵脾、巴戟天等，盖因患者年逾5旬，肝肾俱不足，痹证日久，加之久用温燥之药，肝肾受损，筋骨失于濡养，而见关节疼痛。肝主全身之筋膜，筋强才能约束关节肌肉。肾藏精，主骨，生髓，肾精充足则骨骼强健。

7、重视脾胃的调理，刘老师认为脾胃功能的强弱与本病的转归及预后方面有着重要的作用，“五脏六腑皆禀气于胃”，“脾为后天之本”，“脾主四肢”，脾主运化水湿，脾胃健旺则气血充盈，湿无所生。气血充盈则筋骨关节得以濡养。故整个诊治过程时时不忘健运脾胃，随方选用了炒三仙、内金、白术、山药等健脾和胃之味。 

    中医治疗该病多从整体出发，辨证施治，对关节疼痛的缓解及功能的恢复有一定的效果，且不良反应较少，可有效降低致残率。根据临床实际情况，或仅用中医药辨证论治，或中西药联合的治疗方案。实践证明，采用中医药辨证论治类风湿关节炎有一定的优势，远期效果较好。刘老师诊治尫痹强调治病求本，主张根据病邪的进展与转化辨证论治，决不能一方套用所有的类风湿患者。 

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