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医案---31 不寐案 患者徐宝华，女性，55岁，退休，住址：广厦小区
一诊：2012年12月8日 主诉：间断失眠1年，加重伴头晕3个月。
病例特点： 患者1年前无明显诱因出现失眠，入睡困难，易醒，未曾诊治，症状时轻时重，3个月患者失眠加重，睡眠时间仅2-3小时，且患者出现头晕，头昏沉不适，患者曾口服药物治疗（具体用药不详），症状无改善，患者焦虑不安，今为求系统诊治遂要求住院治疗。现主症见：失眠，头晕，头昏沉不适，纳可，大便粘腻，自发病以来，无头痛等症，查体：T: 36.4℃ P:75 次/分 R: 17 次/分 Bp:150/110mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，叩心界无扩大，心率75次/分，心律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双肾区无压痛，叩击痛，双下肢无水肿。神经系统查神清语利，双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏，眼动充分，眼震（-），口角无偏斜，伸舌居中，颈软，四肢肌力肌张力正常，腱反射正常存在，病理反射未引出，无感觉障碍，共济运动正常。
舌脉：舌暗红，苔薄黄腻，脉细滑。
辨病辨证分析： 患者系中年女性，因体弱，脾胃运化失健，致痰湿内生，日久蕴热，痰热蒙蔽心窍，扰乱神明，故失眠。痰热上扰清窍故头晕。舌暗红，苔薄黄腻，脉细滑均为痰热之征象。综观症，舌脉，本病病位在上、脑，涉及脾胃，为本虚标实证，，积极治疗，可望好转。若病情变化，则预后难料，辨证论治痰热内蕴。
诊断： 中医诊断：1.不寐 痰热内蕴 2.眩晕 痰热内蕴 西医诊断：1.睡眠障碍 2.脑供血不足 治则:清热化痰、安神定志 处方： 清半夏9克 陈皮10克 茯苓15克 麸炒白术15克 黄连20克 竹茹10克 川芎15克 麸炒山药15克 枳实10 克 石菖蒲20克 麸炒泽泻10克 制远志5克 珍珠母10克 首乌藤10克 炒酸枣仁30克 3付 日一剂水煎服 。
二诊：2012年12月11日 患者诉胃脘不适，小腹下坠，失眠症状同前，舌脉同前。
处方： 清半夏9克 陈皮10克 茯苓15克 麸炒白术15克 黄连20克 竹茹10克 川芎15克 麸炒山药15克 麸炒枳实10 克 石菖蒲20克 麸炒泽泻10克 制远志5克 珍珠母10克 首乌藤10克 炒酸枣仁30克 川贝母6克 甘草6克 炒槟榔10克 厚朴10克 大黄5克 5付 日一剂，水煎服 。 三诊：2012年12月16日 患者精神好转，头晕减轻，夜寐好转，入睡时间缩短，夜间醒的次数减少，可睡4-5小时，血压120/80mmhg,舌暗红，苔薄白，脉细滑，中药原方加醋龟甲10克，改珍珠母20克，5付。
四诊：2012年12月22日 患者精神佳，夜寐明显好转，躺下约半小时即可入睡，可持续睡眠6小时，头晕消失，血压120/80mmhg,神经系统查体未见异常。
体会：不寐亦称失眠，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。形成不寐的原因很多，思虑劳倦，内伤心脾，阳不交阴，肝阳扰动，心胆气虚以及胃中不和等因素，均可影响心神而导致不寐。其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。此患者系中年女性，因体弱，脾胃运化失健，致痰湿内生，日久蕴热，痰热蒙蔽心窍，扰乱神明，故失眠。痰热上扰清窍故头晕。舌暗红，苔薄黄腻，脉细滑均为痰热之征象。综观症，舌脉，本病病位在上、脑，涉及脾胃，为本虚标实证，辨证论治痰热内蕴。《景岳全书.不寐》：“如痰如火，如寒气水气……，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”《类证治裁.不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”本案用黄连温胆汤加减，方中半夏、陈皮、竹茹、枳实理气化痰，和胃降逆；黄连、大黄清心降火；茯苓宁心安神，诸药配伍恰当，故效果明显。
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